Панкреонекроз – результат панкреатита: последствия, как избежать

Панкреонекроз (некротический панкреатит) - это тяжелая степень разрушения поджелудочной железы при остром панкреатите. При этой форме в поджелудочной железе образуются очаги или многочисленные зоны некроза - нежизнеспособной ткани. Поскольку железа расположена за брюшиной, воспаление переходит на забрюшинную жировую клетчатку (парапанкреатит).

Если упростить, то поджелудочная железа подвергается самоперевариванию, а сильнейшее воспаление вызывает выраженную интоксикацию. Состояние требует реанимации и вряд ли кто-то хотел бы пережить панкреонекроз. Тем, кто выжил после него – приходится очень сильно беречься, а каждому, кому установлен диагноз хронического панкреатита – максимально думать, как не допустить обострения.

Данная статья посвящена самым важным моментам связанным с панкреонекрозом, но с точки зрения доктора-натуропата т.е. через профилактику и восстановление саморегуляции работы поджелудочной железы.

В качестве основы для статьи были избраны клинические рекомендации Всемирной организации экстренной хирургии по лечению тяжелого острого панкреатита (2019 год).

Как развивается панкреонекроз

Острый панкреатит развивается из-за употребления алкоголя, жирной пищи, при нарушении выделения желчи, травме, приеме некоторых лекарственных препаратов, инфекционных болезнях и патологиях пищеварительной системы (особенно при желчнокаменной болезни).

Разрушение ткани железы происходит поэтапно:

1. Первая волна воспаления (самопереваривание). Из-за нарушения оттока панкреатического сока расширяются протоки железы, повышается нагрузка на ацинарные клетки и в них накапливаются ионы кальция. Они активируют трипсиноген (неактивную форму трипсина) во внутриклеточных вакуолях и превращают его в трипсин - фермент, расщепляющий белки. После этого в железе активируются все остальные ее ферменты, в частности липаза, эластаза и амилаза, которые также запускают некроз.
2. Вторая волна воспаления (оксидативный стресс). В течение нескольких минут в поджелудочной желез выделяется огромное количество свободных радикалов, развивается оксидативный стресс и усугубляется повреждение островковых клеток.
3. Третья волна воспаления (инфицирование). К стерильному (без участия патогенных микробов и без гноя) воспалению присоединяются бактерии. Чаще всего это грамотрицательные микробы - Escherichia coli, Enterococcus и Klebsiella. Стерильный панкреонекроз переходит в инфицированный - в железе начинается гнойное расплавление. Гнойное расплавление может быть ограниченным  (абсцесс) либо распространенным  (гнойно-некротический парапанкреатит). 

Инфекционный панкреонекроз наблюдают в 20-40% острого панкреатита, как правило, в конце 2 недели от начала заболевания. 

Частично повреждения железы вызваны ферментами, которые всасываются в кровь, а частично цитокинами и метаболитами, которые образуются в поджелудочной железе, жировой клетчатке за брюшиной. Попадая в стенку кишечника и брюшную полость эти вещества повышают проницаемость кишечной стенки, происходит транслокация бактерий и токсинов из кишечника в портальную вену и общий кровоток. Это причина интоксикации и возможного сепсиса.

Фактически, при остром панкреатите повышается риск ферментативного, оксидативного и инфекционного повреждения органов мишеней - печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

При повреждении этих органов усугубляется разрушение поджелудочной железы, что называют синдромом «взаимного отягощения».

После панкреонекроза. Последствия

(По материалам диссертации Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов. К.м.н. И. И. Рязанова, 2007г

В зависимости от тяжести (в первую очередь от того будет ли бактериальное инфицирование области поджелудочной), при панкреонекрозе проводят хирургическое или консервативное лечение. Так чтобы острый панкреатит не оставил последствий – не бывает. Но у каждого больного все же разные изменения

Минимум это хронический панкреатит с возможными возвращениями болевого синдрома и проявлениями эндокринной (риск диабета 1 типа) и экзокринной недостаточности (дефицит пищеварительных ферментов и непереваривание пищи)

Также могут формироваться кисты поджелудочной железы.

Если не брать последствия чисто хирургического плана, такие как свищи, то наиболее вероятной после массивного вмешательства на брюшной полости можно считать спаечную болезнь.

Классическая гастроэнрерология рекомендует больному после панкреонекроза пожизненную диету и прием ферментов.

Как оценить состояние поджелудочной железы

Острое состояние

Ясно, что в данном случае, сам человек не будет заниматься диагностикой. Требуется помощь врача.

Диагноз ставят на основании трех критериев:

• Боль в верхней части живота, нередко опоясывающего характера (не купируется спазмолитиками и анальгетиками);
• Изменение уровня ферментов в анализе крови;
• УЗИ или КТ железы, с помощью которых визуализируются очаги некроза - разрушения и омертвения ткани.

Исследование уровня панкреатических ферментов в крови  -  “золотой стандарт” лабораторной диагностики панкреатита. Во время острого воспаления в кровь попадают амилаза, эластаза, липаза и трипсин, а также повышаются маркеры острого воспаления (С-реактивный белок, альфа-антитрипсин).

Помимо поджелудочной железы, амилазу выделяют слюнные железы, тонкий кишечник, яичники, жировая ткань и скелетные мышцы, поэтому различают общую амилазу в крови и панкреатическую. При повышении обеих фракций, диагноз острого панкреатита подтверждается.

Повышение уровня липазы считается более специфическим показателем острого панкреатита, поскольку именно эта болезнь  - самая частая причина увеличения липазы в крови. Также липаза повышается при почечных болезнях, остром холецистите, кишечной непроходимости. Причем липаза остается на высоком уровне дольше амилазы после окончания обострения.

После обострения – важные анализы и исследования

Обычно принято обращать внимание более на уровень все тех же ферментов. Но, с учетом огромной связи между состоянием печени и поджелудочной, сам человек, перенесший острый панкреатит или тем более панкреонекроз, мог бы иметь лучшее представление о рисках, если бы знал объективно как работает печень.

Это важно, потому что не существует трав, витаминов, минералов и даже лекарств, которые бы стимулировали рост новых клеток в поджелудочной.

Ее можно просто не напрягать неправильным питанием и защищать – не допуская резких выбросов желчи, образования камней в желчном, истощения дезинтоксикационных ресурсов

Для этого важно понимать:

• какая у вас структура желчи и есть ли камни в желчном (УЗИ)
• есть ли выраженный застой (анализ на ГГТП)
• в каком состоянии клетки печени (т.н. трансаминазы, щелочная фосфатаза и билирубин)
• если есть колебания сахара в крови – С-пептид, чтобы оценить насколько ПЖ способна производить инсулин.

Повышена амилаза или понижена. О чем говорит?

Уровень этого фермента может быть повышен не только при повреждении поджелудочной железы.

Амилаза общая в сыворотке ( лаборатория Хеликс)

Причины повышения амилазы:

• Острый или реактивный панкреатит
• Рак поджелудочной железы
• Злоупотребление алкоголем
• Блокировка выхода желчи (при движении камней)
• Диабетический кетоацидоз
• Гипертиреоз
• Воспаление слюнных желез
• Острая язва желудка или кишечника
• Беременность

Причины понижения амилазы:

• Цирроз печени
• Гепатит
• Тяжелый тиреотоксикоз

Лечение панкреонекроза проводят в стационаре

При стерильном некрозе врачи назначают консервативную терапию, но при гнойном расплавлении обязательно выполняют операцию - удаление очагов панкреонекроза открытым способом либо лапароскопически. Генетические исследования указывают, что у людей с полиморфизмом Толл-подобных рецепторов-4 увеличивается риск инфицирования поджелудочной железы при ее воспалении. TLR-4 расположены как в кишечнике, так и в поджелудочной желез и печени. Они реагирует на молекулы бактерий. У людей с повышенной чувствительностью этих рецепторов панкреатит протекает с панкреонекрозом.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Антибиотикотерапия;
• Лечебное питание (стол номер 5 при среднетяжелом ОП);
• Иммунотерапия;
• Антиоксиданты;
• Профилактика синдрома избыточного бактериального роста;
• Нормализация оттока желчи.

Послеоперационный период: питание

После операции снижается секреторная функция поджелудочной железы, что сказывается на эффективности пищеварения и усвоения питательных веществ в кишечнике. Больным назначают пищу, богатую белками и необходимыми элементами. Также следят за качеством усвоения, поскольку без ферментов нутриенты трудно получить из пищи.

Рекомендации по лечебному питанию включают:

• В первые сутки - голод.
• Через 2-3 дня на фоне лекарственной терапии или после операции начинают постепенно вводить полноценно питание.
• Начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощного пюре и киселей из фруктового сока.
• Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции. Ее необходимо варить либо готовить на пару.
• Следует соблюдать дробный режим питания (5-6 раз в сутки).

Подобной диеты придерживаются в течение 3-4 дней, а затем переходят на механические щадящую диету сроком на 1-2 месяца.

Микрофлора в период восстановления после панкреатита

В этот период очень важно следить за микрофлорой кишечника, которая могла пострадать от антибиотикотерапии до и после операции. 

Правильный состав микрофлоры:

• Предупреждает попадание бактерий через кишечную стенку и предупреждает повторное инфицирование.
• Помогает усваивать полезные вещества из пищи, особенно витамины и микроэлементы;
• Ликвидирует синдром “взаимного отягощения”.

Не стоит забывать, что многие представители дружественной микрофлоры обладают способностью продуцировать антиоксиданты и противовоспалительные вещества, они предотвращают развитие синдрома «дырявого кишечника», а значит уменьшают нагрузку на печень и, следовательно, на ПЖ (Lactobacillus fermentum ME-3 антимикробный и антиоксидантный пробиотик, Марика Микельсаар и Михкель Зилмер. Кафедра микробиологии и биохимии, Тартуский университет, Тарту, Эстония).

Восстановление микрофлоры требует соблюдения нескольких условий. Это не происходит только благодаря недельному курсу пробиотиков, как часто ошибочно думают.

Однако, исправление питания с добавлением большего количества растительных волокон будет уже просто благодаря назначению специальной диеты.

Лекарства вам ограничат до необходимого минимума и так. Стоит только помнить, что принимать пробиотический комплекс важно начать ПРЯМО ВМЕСТЕ С АНТИБИОТИКАМИ (если их конечно рекомендовал врач), а не после них. Так можно снизить побочные действия.

Структура желчи, которая очень важна для формирования дружественной флоры в кишечнике, скорее всего будет поддержана лекарственными препаратами. Если их не назначили – прочтите о Лайвер 48.

Важно! Курс приема серьезного пробиотика, например, Баланса Адвансед Пробиотик, для коррекции 2 месяца!

Ферменты и альфа-липоевая кислота после острого панкреатита

В питание можно включать альфа-липоевую кислоту или как ее называют по другому - тиоктовой кислоты (Томнюк Н.Д и соавт. Современные представления о диагностике и лечении хронического панкреатита. Обзор литературы. Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого).

В европейской «Системе Соколинского» есть комплексный продукт «Зифланиум», содержащий и экстракты трав для поддержки печени и текучести желчи и одновременно альфа-липоевую кислоту в пищевой дозировке 100 мг в день (2 капсулы по 50 мг).

Курс – 2 месяца.

Зифланиум на европейском сайте

Обзор научной статьи о применении альфа-липоевой кислоты при панкреатите

Пищеварительные ферменты при панкреатите назначаются всегда. Это связано с часто существующей недостаточностью ПЖ.

Если их не принимать, то после еды будет дискомфорт в левом боку и переваривание нарушается, стул становится нестабильным, склонным к расстройству и с вкраплениями жира.

При дефиците амилазы также появляются: непереносимость углеводистой пищи; частый, неоформленный, объемный стул (кашицеобразный, водянистый — при избытке крахмала в пище);

Заметные изменения наступают и в организме в целом: в виде потери массы тела и снижения уровня энергии.

Другой вопрос в том, что гастроэнтерологи и натуропаты рекомендуют обычно разные виды пищеварительных ферментов.

«Чаще всего в практике врача применяется вторая группа – панкреатические энзимы. Их основным компонентом является экстракт поджелудочной железы – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Панкреатин вступает во взаимодействие с пищей в тонкой кишке, улучшая переваривание белков, жиров и углеводов» (Калганова К.А. Роль энзимов в лечении хронического панкреатита)

Также используются ферменты грибкового происхождения из Aspergillus oryzae – панкреатическая диастаза для расщепления крахмала и липаза – для расщепления жиров.

При этом заметную роль в расщеплении белка может вместо панкреатина играть растительный протеолитический фермент Папаин. В чем выгода его использования? В отличие от экстракта животного происхождения – панкреатина, папаин организм не воспринимает как заменитель и не ограничивает выработку своих энзимов в ответ на его прием.

С учетом того, что ферментативная недостаточность и ослабление ПЖ в современном мире встречается очень часто и не обязательно в острой форме, в «Системе Соколинского» папаин включен в состав зеленого коктейля НутриДетокс – для поддержки правильного пищеварения 

Как избежать панкреатита

Главная идея заключается в том, что после начала острого заболевания помочь человеку может уже только стационар.

Поэтому защита от панкреатита должна быть на более ранней стадии

1. Изменение питания. Увеличение количества растительной пищи, уменьшение мяса
2. Исключение высоких доз алкоголя и ограничение алкоголя, содержащего сахар (ликеры, наливки, крепленые вина) и т.н. дистиллятов (текила, граппа, сливовица и т.п.), и разумеется т.н. самогона.
3. Контроль за регулярностью стула
4. Решение проблемы с камнями в желчном пузыре
5. Ограничение приема химических лекарств до реально необходимых
6. Устранение нарушения микрофлоры кишечника

На начальном этапе заботы о восстановлении здоровья и правильного пищеварения большим подспорьем может стать натуральный детокс.